Fausse couche

La fausse couche est l'interruption précoce de la gestation, que ce soit spontané ou provoqué par une cause soit pathologique, soit traumatique. On la distingue de l'accouchement prématuré spontané relativement à l'absence de viabilité du fœtus (morts-nés compris) voire embryon.

Chez l'humain, environ une grossesse sur quatre se solde par une fausse couche et une femme sur trois environ fera une fausse couche dans sa vie. Le risque augmente avec l'âge et peut atteindre 50 % ; il est également plus élevé quand la grossesse n'est pas connue. La première cause de fausse couche est une anomalie chromosomique.

La fausse couche est accompagnée de saignements qui peuvent être importants, et doit faire l'objet d'un examen médical, afin de vérifier la bonne expulsion du placenta, l'absence d'hémorragie, la nécessité d'un traitement en cas de rhésus négatif. Après une fausse couche, du repos est nécessaire, ainsi qu'une bonne hydratation et un apport suffisant en minéraux (fer notamment) et vitamines. Un accompagnement médical ou psychologique peut être nécessaire.

Une fausse couche aurait tendance à favoriser le bon déroulement de la grossesse suivante, si celle-ci a lieu dans les 6 mois suivants la fausse-couche et en l'absence de risque infectieux, mais à augmenter le risque d'une autre fausse couche, au-delà. Il existe également des cas de fausses couches spontanées à répétition.

Définition

Les fausses couches spontanées peuvent être primaires (sans enfant vivant déjà né) ou secondaires (avec enfant vivant déjà né). Elles sont précoces si la mort embryonnaire intervient avant la douzième semaine d'aménorrhée (cas de loin le plus fréquent), au-delà on parle de fausses couches spontanées tardives, puis de mort fœtale intra-utérine.

On parle de maladie abortive (ou fausses couches spontanées à répétitions) après trois accidents spontanés successifs chez la même femme même en l'absence de changement de procréateur.

Le diagnostic de fausse couche doit porter sur : preuve biologique, échographique ou anatomopathologique.

Causes des fausses couches

La première cause de fausses couches est une anomalie chromosomique de l'embryon, due à un problème survenu lors de la conception, quand le spermatozoïde féconde l'ovule. L'organisme de la mère décide alors d'expulser l'embryon qui ne pourra se développer normalement.

Il peut également rejeter ce que l'on appelle un œuf clair (œuf qui, après fécondation, ne contient pas d'embryon).

Une seconde cause peut être une malformation cardiaque ou encore nerveuse du fœtus. Ensuite, d'autres raisons peuvent être à l'origine d'interruptions de grossesse : une anomalie anatomique de la mère, telle une malformation de l'utérus, ou un problème lié à la muqueuse, empêchant la nidation. Ce sont souvent ces anomalies anatomiques qui sont présentes lors de fausses couches répétées. Une maladie de la mère (le diabète, par exemple) peut aussi provoquer les mêmes effets.

Enfin, les infections, entre autres du vagin, ou bien générales, provoquées par une grippe, par exemple, ainsi qu'une exposition à des substances toxiques (radiations, etc.) peuvent aussi être responsables de fausses couches. Le tabac, l'alcool ou la drogue, ainsi qu'un problème de malnutrition font aussi partie des causes. Dans le cas d'un enfant mort-né, il peut s'agir d'une anomalie chromosomique que le corps n'a pas détecté avant, ou d'une asphyxie parfois causée par l'enroulement du cordon ombilical autour du cou.

Causes mécaniques

• Traumatisme abdominal

Causes infectieuses

• Toxoplasmose congénitale sévère
• Syphilis

Causes chromosomiques

Les causes les plus courantes d'avortements spontanés ont pour origines des anomalies du caryotype chez l'embryon. Ces anomalies ont pour source une mauvaise répartition des chromosomes homologues lors de la méiose. Ainsi en anaphase I ou en anaphase II de la méiose, il arrive que la disjonction de deux chromosomes homologues ou de deux chromatides sœurs ne se produise pas, engendrant des gamètes possédant un stock anormal de chromosomes. Après la fécondation d'un de ces gamètes avec un gamète normale, il y a formation d'un zygote trisomique dans le cas où le gamète possède un chromosome surnuméraire ou monosomique dans le cas où il manque un chromosome dans le gamète. La plupart des zygotes présentant ce genre d'anomalies (zygote aneuploïde) ne sont pas viables, déclenchant ainsi un avortement spontané.

Cependant, certains types d'aneuploïdies perturbent moins l'équilibre génétique que d'autres, et le développement du zygote peut continuer, comme dans le cas de la trisomie 21 (syndrome de Down) ou des aneuploïdies des chromosomes sexuels (syndrome de Turner, syndrome de Klinefelter).

Épidémiologie

Une grossesse sur quatre se solde par une fausse couche (une grossesse sur 5 avant la 24^e semaine) et une femme sur trois environ fera une fausse couche dans sa vie.

Après 30 ans, ce risque est d'autant plus fort que la future mère est âgée, notamment après 35 ans. Ainsi, à 20 ans, le risque est de 9 %, alors qu'il atteint 30 à 40 % chez les femmes de plus de 40 ans, et de 50 % chez celles de 45 ans ou plus.

Le risque, de 10 à 20 % lorsque la femme est consciente d'être enceinte, est également plus élevé si la grossesse n'est pas connue (30 à 50 %). On estime que la moitié des fécondations se terminerait prématurément et naturellement, souvent avant que la femme ait conscience d'être enceinte.

Symptômes et traitement

Dans la plupart des fausses couches spontanées du premier trimestre de la grossesse, le corps de la femme expulse de lui-même l'embryon et/ou le sac gestationnel (notamment en cas d'œuf clair).

La femme enceinte peut s'apercevoir qu'elle est en train de faire une fausse couche de deux façons : diminution des signes sympathiques de grossesse — nausées, tension dans les seins, envie d'uriner fréquente, faim… —, ou être alertée par des saignements. Les saignements en début de grossesse peuvent avoir de multiples causes et ne signifient pas nécessairement une fausse couche, mais, surtout s'ils sont rouges vif et non marron, et à peu près équivalents à des règles ou davantage, il faut aller consulter un médecin pour vérifier ce qui se passe.

Les femmes ayant un rhésus négatif (groupe sanguin -) doivent consulter dès qu'elles ont le moindre saignement car il y a des risques que leur corps provoque une fausse couche dès qu'il est en contact avec du sang de l'embryon, si celui-ci est de rhésus positif. Les équipes médicales peuvent faire une injection qui permet de se couvrir très facilement de ce risque (rhophylac).

Pour diagnostiquer la fausse couche, les médecins peuvent utiliser deux moyens, qu'il convient généralement d'utiliser ensemble :

1) prise de sang pour voir l'évolution des hormones de grossesse (béta HCG) : c'est très mauvais signe si elles baissent ou stagnent ;

2) échographie (en général en passant par le vagin, si c'est le tout début de la grossesse), pour voir ce qu'il y a dans l'utérus. L'échographie permet de déceler un embryon mort (cœur ne battant pas), ou un œuf clair (embryon pas développé), ou de constater que l'utérus est en train de se vider ou déjà vide suite aux saignements de fausse couche.

Si la grossesse n'évolue plus (embryon mort, œuf clair), et que le corps de la femme n'évacue pas spontanément ce qu'elle a dans l'utérus au bout d'une semaine à deux semaines, un traitement est nécessaire pour vider l'utérus, afin d'éviter des infections, et de permettre que tout se remette en ordre pour une potentielle prochaine grossesse. Deux méthodes sont généralement proposées : l'aspiration, sous anesthésie générale, ou l'utilisation d'un médicament pour provoquer l'expulsion. La substance qui fait effet, dans le médicament, est le misoprostol. Le nom du médicament le plus courant en France est le Cytotec. En général, cette méthode, considérée comme plus douce pour l'organisme, est proposée en premier. Les dernières recommandations médicales consistent à prendre quatre comprimés de Cytotec 200 par voie vaginale, en une fois. Les femmes sont souvent surprises, si leur médecin ne les a pas prévenues, de voir, en lisant la notice du comprimé, que le médicament est normalement utilisé pour autre chose, et que cette utilisation exploite un effet secondaire. Cela explique en partie que le comprimé ne soit pas optimisé pour la prise par voie intra-vaginale, et de nettes différences dans sa façon d'agir d'une fois sur l'autre. Des statistiques médicales de 2013^{[Lesquelles ?]} disent qu'il fonctionne dans 80 % des cas jusqu'au 49^e jour de grossesse^{[réf. nécessaire]}, et aussi très souvent au-delà. Par contre, pour certaines femmes, l'effet intervient au bout de 30 minutes, tandis que d'autres racontent avoir dû attendre dix heures. La moyenne se situe autour de 3-4 heures. Il semble que ce temps d'action dépende surtout des fluides qui habitent le vagin de la femme à ce moment-là, et qui permettent aux comprimés de se dissoudre plus ou moins rapidement. Pour une meilleure dissolution, il est préférable de couper chaque comprimé en deux avant de l'insérer, et de le mettre bien au fond du vagin, le lieu le plus profond atteint par un tampon par exemple. L'effet est plus ou moins progressif ou brutal selon les personnes.

Il faut s'attendre à perdre beaucoup de sang, avec des caillots, pouvant être très gros (jusqu'à 5 cm de diamètre), pendant environ une journée, puis à avoir des saignements équivalents aux règles pendant une à deux semaines. Cependant, selon le stade de la grossesse et l'état de ce qu'il y a à expulser, la quantité de saignements est très variable. À partir du moment où les saignements deviennent hémorragiques, c'est-à-dire où il faut changer plus d'une fois toutes les demi-heure de protection (serviettes larges), il faut aller à l'hôpital pour s'assurer qu'il n'y a pas une hémorragie réelle, c'est-à-dire qu'on n'est pas en train de se vider de son propre sang. En général, cela est vérifiable par simple prise de sang, avec NFS (numération de formule sanguine), pour vérifier que le taux d'hémoglobine est bon, et avec un examen gynécologique. De tels saignements peuvent aussi survenir naturellement lors d'une fausse couche dont l'expulsion n'a pas été provoquée par médicament, et il convient alors aussi de consulter pour éviter tout risque grave pour la femme. Cliniquement, il n'y a à ce stade pas de différence de diagnostic et de traitement de tels saignements provoqués par médicament ou survenant spontanément. Une échographie sera de toutes façons nécessaire pour contrôler que tout a été bien expulsé, après l'arrêt des saignements, qu'ils soient spontanés ou dus au Cytotec.

Dans le cas où tout n'est pas expulsé naturellement ou par Cytotec, ou si la femme ou le médecin préfère cette méthode au Cytotec (pour ne pas avoir à vivre ça chez elle, ou parce que le médecin estime qu'il y a peu de chances que ça suffise…), une aspiration est nécessaire. Elle se fait à jeun, sous anesthésie générale, et est généralement programmée, mais peut intervenir en urgence en cas d'hémorragie. Parfois, au cours de la même opération chirurgicale, l'aspiration ne suffit pas, et le médecin est amené à compléter par un curetage, pour bien nettoyer l'utérus. Ce dernier geste, un peu moins doux, est loin d'être systématique. Cependant, dans la plupart des cas, il n'entraîne pas de séquelles non plus.

Au bout de 3 fausses couches, une femme peut, si elle le désire, réaliser un bilan afin de savoir s'il y a des causes biologiques expliquant les fausses couches, ou si elle est juste victime d'un mauvais hasard. Si un problème est détecté, venant du corps de la femme, ou de l'homme, ou d'une incompatibilité entre eux, des solutions médicales existent la plupart du temps. Selon les problèmes, cela peut aller d'une prise de comprimés hormonaux à un moment du cycle à une fécondation in vitro... Libre alors à la patiente et au couple de décider jusqu'où ils sont prêts à aller dans la médicalisation pour réaliser leur projet d'avoir un bébé.

Voir aussi

• Enfant sans vie en droit français

Notes et références

Bibliographie

• (en) Howard J. A. Carp (dir.), Recurrent pregnancy loss causes, controversies and treatment, Informa, Londres, 2007, 290 p. (ISBN 978-0-415-42130-0)
• (fr) Stéphane Clerget, Quel âge aurait-il aujourd'hui ? : le tabou des grossesses interrompues, Fayard, Paris, 2007, 313 p. (ISBN 978-2-213-63075-5)
• (fr) Micheline Garel et Hélène Legrand, L'attente et la perte du bébé à naître, A. Michel, Paris, 2005 (nouv. édition revue et augmentée), 250 p. (ISBN 2-226-15735-2)
• (fr) Véronique Lejeune et Bruno Carbonne, Fausses couches et morts fœtales : prise en charge immédiate et à long terme, Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux, 2007, 222 p. (ISBN 978-2-294-01776-6)